까다롭고 골치 아픈 대장암,
‘명팀’으로 상대한다
전문가 팀을 조율해 대장암과 맞서는 정교한 지휘자 안중배 교수
검사 결과가 나오는 날, 의사의 표정 관리는 쉽지 않은 숙제가 된다. 잔뜩 겁에 질리고 초조해진 환자로서는 의사의 표정과 말투 하나하나에 안도하고 또 긴장할 수밖에 없기 때문이다. 대장암 분야의 소문난 전문가 안중배 교수(종양내과)가 오랜 경험을 통해 찾아낸 비방은 ‘사전 확인’이다. 모든 환자의 모든 자료를 꼼꼼하게 점검한 후에야 진료에 나선다. 아무 생각 없이 데이터를 열었다가 뜻밖의 결과를 마주하고 환자 앞에서 표정이 굳어지는 사태가 벌어지지 않게 막으려는 일종의 예방 조치인 셈이다.
늘 시간의 압박을 받으실 텐데, 어떻게 매번 모든 환자의 자료를 샅샅이 챙기실 수 있죠?
그렇게 하는 게 저와 환자에게 모두 부담을 덜 수 있는 방법 같아요. 결과가 좋으리라 여기고 마음을 턱 놓고 있다가 갑자기 심각한 검사 결과와 맞닥뜨리면 당황스럽거든요. 게다가 그 내용을 환자에게 전달해야 하니 스트레스가 이만저만이 아니죠. 진료 시간도 자꾸 늘어나고요. 다음 계획을 어떻게 잡고 어떤 분야의 선생님들과 협력해야 할지 결정해야 하는데 생각만큼 빨리 정리가 되지 않거든요.미리 데이터를 봐두면 허둥대지 않고 체계적으로 설명할 수 있어요. 환자에게 부담되는 얘기는 좋은 소식들 뒤로 빼서 충격을 줄여줄 수도 있고요.
그래도 희소식을 전하는 경우가 훨씬 많지요?
면역치료처럼 신기술이 많이 나왔잖아요. 대장암 환자들의 생존 기간이 점점 길어지는 건 분명합니다. 예전 같으면 손을 쓰지 못했을 법한 환자들도 건강을 되찾는 경우가 많아졌고요. 더러는 국가암검진사업으로 조기 발견이 늘어나서 라고 하고, 한편에선 새로운 치료기법 덕이라고 하지만, 긍정적인 변화를 그걸로 다 설명하기는 어려워요. 대장암에 쓰이는 약제는 10년 전이나 지금이나 별 차이가 없어요. 신기하죠? 면역치료는 효과가 탁월하지만 적용 범위가 아주 제한적이에요. MSI-H라는 특수한 유전형에서만 성과가 나는데, 여기에 해당되는 분은 전체 환자의 5%에도 못 미치니까요.
그렇다면 치료 성적이 높아지고 생존 기간이 늘어난 이유가 더 궁금해집니다. 왜일까요?
관련된 여러 분야의 의료진이 협력해서 적극적으로 치료에 임한 덕분이 아닐까 싶어요. 예전에는 암이 대장에서 간이나 폐로 퍼졌다면 수술할 엄두조차 내지 못했어요. 숨은 암세포가 수두룩할 텐데 보이는 암 덩어리 몇 개를 잘라낸들 무슨 소용이냐고 생각했던 거죠. 하지만 2000년대에 들어서면서 먼저 항암제를 잘 써서 숨은 암세포들을 다스린 뒤에 드러난 종양을 수술로 없애는 치료에 도전해서 성과를 내기 시작했습니다. 면역 치료 같은 신기술이 나오기 훨씬 전이었는데도요. 어느 대가가 혼자 이뤄낸 업적이 아니라 다양한 분야의 의료진들이 환자를 사이에 두고 서로 소통해서 일군 열매인 거지요.
세브란스는 그런 협력이 잘 이뤄진다고 들었어요. 다학제 진료라고 하던가요?
특히 대장암 쪽은 여러 분야의 전문가들이 고유의 영역을 존중하면서 활발히 소통하는 진료 체계가 잘 잡혀 있어요. 이게 세브란스병원의 강점입니다. 다들 명의를 찾지만, 개인적으로는 뜻을 모은 3명의 전문가가 뛰어난 의사 하나보다 더 나은 결과를 낳는다고 믿습니다. 오늘도 외래에서 그런 환자를 만났어요. 결장 끄트머리에 생긴 암이 사방으로 퍼져서 심각한 상태였는데, 6개월간 항암치료를 시행한 뒤에 간과 폐를 자르는 대수술을 진행했어요. 몇 번 고비를 넘기긴 했지만 지금껏 잘 지내고 계시죠. 당시에 손을 놨으면 십중팔구 돌아가셨을 거예요.
하지만 대장암은 아무리 치료를 잘해도 삶의 질이 뚝 떨어진다는 이야기가 많더군요.
항문을 잃거나 기능이 떨어져서 수술 전보다 불편한 점이 많아진다고 아쉬워들 하시죠. 하지만 대장암은 병이 생긴 자리만이 아니라 혈관을 따라 연결된 부분을 깨끗이 제거해야 재발의 위험을 줄일 수 있어요. 항문이 소중하지만 목숨만큼은 아니지 않을까요? 외과 선생님들이 최선을 다해 항문을 살리더라도 결국 구불구불하던 장이 일직선으로 이어지게 되는데, 예전처럼 화장실에 출입하기를 기대하는 건 무리죠. 삶의 질이 중요해도 일단 살아 있어야 의미가 있죠. 100% 만족할 수 없을지라도 상황을 받아들이고 스트레스를 줄이려 노력하는 편이 현명할 것 같아요.
대장암은 알수록 무서워요. 이제 고기는 딱 끊어야겠어요.
그럼 몸에 꼭 필요한 단백질은 어디서 얻으시게요? 환자들 가운데 고기를 정말 많이 잡수시는 분은 의외로 많지 않아요. 수술 후 식생활을 궁금해하는 환자들에게 저는 3가지 지침을 드려요. 편식하지 말고, 과식을 피하고, 활동량을 조절해서 체중을 관리하시라고요. 음식은 가리지 말고 골고루 다 드시라고 해요. 간혹 무게를 재가면서 육류 섭취를 제한하는 분들도 계시는데, 그렇게 따지는 것 자체가 스트레스예요. 그게 고기보다 더 해로울 수도 있지 않을까요?
‘비결’을 부탁드렸더니 ‘상식’을 말씀하시네요.
대장암을 피하려면 미리 조심하는 노력이 필요해요. 어쩌지 못하는 건 내버려두고 일단 교정할 수 있는 걸 바꾸는 데 집중하는 게 좋겠어요. 유전자는 통제할 수 없지만 술, 담배, 가공육, 청량 음료처럼 몸에 좋지 않은 물질은 관리할 수 있잖아요. 이런 생활습관은 어려서부터 바로잡는 게 바람직합니다. 십대 이전부터 자연스럽게 몸에 배어들게 해야지 성인이 된 뒤에 바로잡는 건 쉽지 않거든요. 혈변을 비롯한 이상 증상이 쉬 치료되지 않고 되풀이되면 반드시 전문가를 찾아보고, 40-50대부터는 정기적으로 내시경검사를 받는 게 좋습니다. 하나같이 상식적인 얘기지만, 그 상식을 무시하면 문제가 생길 공산이 커집니다.
하지만 준비부터 검진까지 대장내시경 검사는 너무 번거로운 것 같습니다.
장을 깨끗이 비워야 하니까 귀찮고 힘들지요. 결장경으로 질환이 잦은 S결장만 살펴보는 간단한 검사도 있지만, 아직은 대장내시경만큼 정확한 검사 수단은 없습니다. 대장은 CT로도 들여다볼 수 없거든요. 검사하면서 용종을 찾아서 처리할 수 있는 도구도 내시경뿐이고요. 사전 준비도 갈수록 간단해지고 있어요. 예전에는 4리터 정도 물과 약을 마셔야 했는데, 이제는 2리터 정도로 줄었고 알약을 쓰기도 하니까요. 다소 불편하시더라도 일단 깨끗하다는 결과가 나오면 3년, 길게는 5년 정도까지 안심하고 지낼 수 있다는 데서 보람을 찾으시면 좋겠어요.
"대변에 피가 묻어나거나, 변비가 심하거나, 배가 아픈 이상 증상들을 곧장 대장암과 연결시킬 필요는 없어요. 하지만 치료를 받았는데도 자꾸 같은 증상이 되풀이된다면 생각해봐야 할 게 많아요. 무언가 만성질환이 있다는 뜻이니까 전문가를 찾아서 검사를 받는 게 바람직하죠. 그런 의미에서도 정기적인 대장내시경검사가 중요해요. 전문가가 육안으로 들여다보고 문제 여부를 판가름해주면 얼마나 마음이 편하겠어요. 늦어도 50세 이후에는 꼭 정기검사를 시작해보시길 권하고 싶습니다."
명의의 특강 │ 대장암
조기 진단과 다학제 치료로 대장암 정복에 도전
여느 암과 마찬가지로 대장암은 증상만으로 구별하기가 쉽지 않지만, 대장내시경을 통해 비교적 쉽게 암세포를 발견할 수 있다. 50세 이상의 성인이라면 누구나 정기적인 대장내시경 검사가 필요하다.
글 안중배 교수(종양내과) 포토그래퍼 최재인
암 발생률 3위, 문제는 생활습관
대장암이란 광의적으로는 대장에서 발생하는 암을 말할 수 있으나, 단순히 종양의 위치가 대장이라고 해서 모두 같은 대장암으로 보지는 않는다. 대장에서 발생하는 악성종양으로는 선암, 림프종, 평활근육종 등 여러 종류가 있고, 이 가운데 선암으로 확인될 때 보편적인 대장암으로 분류된다.
대장암은 국내에서 폐암과 위암에 이어 3번째로 많이 발생하는 암이다. 2019년 우리나라 암 통계에 따르면 한 해동안 발생한 대장암 환자는 29,030명이었다. 이는 10만 명당 56.5명의 발생률로, 미국이나 영국 등 서구 국가와 유사한 수준이다. 국내 대장암 발생률 추이를 보면 2000년에는 10만 명당 22.1명이었으나 계속 증가해 2012년에는 10만 명당 58.8명을 기록했고, 이후 2019년까지는 유사한 수치를 보이고 있다.
대장암 발병에 영향을 미치는 환경 요인은 1) 붉은 육류와 가공육품의 다량 섭취, 2) 음주, 3) 섬유소가 부족한 식습관과 신체 활동량 부족, 그리고 이에 따르는 비만 등을 생각해볼 수 있다. 따라서 이러한 발병 위험요인을 극복하기 위한 적극적인 실천이 중요하다.
50세 이상, 정기적인 대장검사 놓치지 말아야
우리나라는 국가암검진 프로그램에서 대장암 선별검사로 분변잠혈검사를 50세 이상의 성인에게 1년에 1회 시행하게 한다. 이 검사에서 양성(대변에서 혈액 검출)인 경우에는 대장내시경을 받도록 한다.
대장암의 증상은 배변습관의 변화, 혈변, 설사, 변비, 복부팽만, 피로감, 식욕부진, 어지럼증 등이다. 그러나 이러한 증상은 대장에서 발생하는 다른 질병과 크게 다르지 않아 증상만으로 대장암을 진단하기는 어렵다. 따라서 이러한 증상이 있고 잘 조절되지 않는다면 대장암 의심하에 검사를 진행하도록 권장한다.
대장내시경 후 조직검사를 시행해 선암이 확인되면 대장암으로 진단한다. 이렇게 대장암이 조직학적으로 진단되면 다음 단계로 대장암의 범위(원격 전이 여부)를 확인하는 검사를 하는데, 일반적으로 컴퓨터단층촬영을 흉부에서 골반까지 시행한다. 직장암의 경우에는 골반 MRI검사도 필요하다.
수술과 방사선치료는 국소 치료, 항암약물치료는 전신 치료
다른 고형암과 마찬가지로 대장암 역시 수술, 방사선, 항암 약물 등의 방법을 이용해 치료한다. 수술은 국소 치료의 가장 중심이자 완치 목적의 치료 중 핵심이 되는 치료법으로, 내시경적 절제술부터 주변 림프절을 제거하는 광범위 절제술까지 모두 해당된다. 방사선치료 또한 국소 치료로, 직장암에서 수술 전에 시행해 수술 범위를 줄이고 수술을 더욱 용이하게 하며, 특히 항문 기능을 유지하는 데 도움을 준다.
반면 항암약물치료는 전신 치료로, 영상검사에서 관찰되는 병변뿐 아니라 영상검사에서 관찰되지 않는 미세한 병변에도 영향을 미친다. 항암약물치료에는 고전적인 항암 약물치료 외에도 특정 유전자 이상이 있는 경우 적용되는 표적약물치료, 면역세포 활성화를 유도하는 면역관문억제제 등이 있다.
국소 암 치료의 핵심, 수술
원격 전이가 없는 국소 질환 상태로 대장암이 확인되었다면, 림프절을 포함해 원발 병변을 제거하는 수술적 절제술이 치료의 가장 근본이다. 이때 제거된 수술 표본을 현미경으로 조사해 암세포가 어디까지 침범했는지 확인하는 과정을 거친 후 병기를 확정한다.
일반적으로 림프절 전이가 있는 경우에는 수술 후 항암약물 치료를 시행한다. 림프절에서 암세포가 발견되지 않은 2기 대장암에서도 몇 가지 조직학적, 임상적으로 위험인자가 확인되면 항암약물치료를 한다. 수술 후 재발을 줄이고 완치율 향상을 목적으로 하는 항암약물치료의 기간은 보편적으로 6개월이다. 최근 연구 결과에 따르면 일부 환자군에서는 3개월로 단축하는 것도 가능한 경우가 있다. 항암약물치료를 시행할 때는 앞서 설명한 병기(병이 퍼진 정도)뿐만 아니라 환자의 전신 상태와 나이 등도 고려해야 한다.
직장암, 방사선치료로 항문 기능 보존
직장암은 다른 부위의 대장암과 달리 방사선치료가 중요한 역할을 한다. 직장은 골반강 안에 존재하며, 항문 바로 위쪽, 대장의 가장 말단 부위여서 수술이 다른 부위의 대장암에 비해 어렵다. 타 부위 대장암에서는 국소 재발이 거의 발생하지 않는 데 반해 직장암은 국소 재발이 많이 발생한다. 따라서 이러한 국소 재발을 줄이고 항문 기능을 보존하기 위해 수술 전후에 방사선치료를 시행하는 경우가 많다. 방사선치료는 직장암의 위치, 원발 병변의 침윤 정도 및 주변 림프절 침범을 고려해 시행한다.
"정밀하면서도 적극적인 대장암 치료가 진행되기 위해서는 각 분야 전문의의 역할이 매우 중요하다. 초기 대장암에서 암 제거 술기를 결정하거나 국소 진행성 직장암에서 치료 방향을 결정하기 위해, 완치적 수술 후 추가 치료가 필요할지 결정하기 위해서는 대장항문외과와 종양내과, 소화기내과, 방사선종양학과, 영상의학과, 병리과의 의료진이 참여하는 다학제 접근이 필요하다."
세포독성항암제와 표적약제의 최적 조합
대장암은 간, 폐, 복막 및 복부 림프절 등으로 전이가 잘 일어난다. 영상검사에서 원격 전이가 발견되면 암을 전신 질환으로 판단해야 하며, 따라서 전신 치료인 항암약물치료가 우선된다. 대장암의 항암약물치료에는 전통적인 세포독성항암제, 표적약제, 면역관문억제제 등이 사용된다.
타 고형암에서는 표적약제를 단독으로 사용하는 경우가 있지만, 대장암은 세포독성항암제와 표적약제를 조합해 전신 항암약물치료를 시행한다. 표적약제를 선택하기 위해서는 암 조직에서 KRAS, NRAS, BRAF 유전자의 돌연변이 및 MMR(mismatch repair) system을 확인해야 한다.
최근 암에 대한 면역학적 치료가 많이 발전되면서 새로운 전신 치료 방법으로 떠오르고 있다. 면역관문억제제가 모든 대장암 환자에게 도움을 줄 수 있는 건 아니지만, 일부 환자(4기 환자에서 5% 내외, dMMR 또는 MSI-H 형태 환자)에서는 그 효과가 매우 드라마틱하다. 과거 MSI-H 형태의 대장암 환자는 기존의 항암약물치료로 효과를 거의 보지 못했으나, 면역관문억제제는 이들 환자군에서 매우 우수한 결과를 보여주고 있다. 효과가 나타나는 환자에서는 약제에 대한 반응이 이전의 세포독성항암제나 표적약제에 비해 매우 오래 지속된다는 것이 보고되고 있다.
전이 암에서도 적극적 치료로 완치에 도전
타 장기에 전이가 관찰되는 경우, 이론적으로는 암이 문맥순환 또는 전신순환으로 퍼진 상황으로 국소 치료는 그 역할이 없을 것으로 판단한다. 그러나 1990년대 후반부터 대장암에서 간에 1-2개 전이가 있는 경우, 전이 병변에 대한 수술적 치료가 시도되었고, 그 과정에서 완치율이 25-30%에 달하는 것이 확인되었다. 이후 제한된 원격 전이에 대한 국소 치료(폐수술, 광범위 복막절제술 및 방사선치료 등)가 시행되면서 긍정적인 결과가 확인되었다.
따라서 현재는 전이가 있더라도 제한된 개수이고, 기술적으로 절제가 가능하다면 전신 치료에 국소 치료를 추가하는 것이 최선의 치료 전략이라고 할 수 있다. 최근에는 국소 치료가 불가한 진행성 전이의 경우에도 전신 복합 항암 약물치료로 병변을 줄인 뒤 추가적인 국소 치료를 진행하는 방법이 시도되고 있다. 과거에는 이런 경우 완치를 기대하는 것이 불가능하다고 판단했지만, 이처럼 적극적인 치료를 진행하면서 완치가 가능한 경우도 있다.
한 사람의 명의보다는 협력 잘되는 명팀
정밀하면서도 적극적인 대장암 치료가 진행되기 위해서는 각 분야 전문의의 역할이 매우 중요하다. 초기 대장암에서 암 제거 술기를 결정하거나 국소 진행성 직장암에서 치료 방향을 결정하기 위해, 완치적 수술 후 추가 치료가 필요할지 결정하기 위해서는 대장항문외과와 종양내과, 소화기내과, 방사선종양학과, 영상의학과, 병리과의 의료진이 참여하는 다학제 접근이 필요하다. 또한 앞서 기술한대로 전이성 대장암에서 국소 치료의 가능성을 결정하기 위해서는 더욱 다양한 전문 의료진의 참여가 필요하다.
지금 이 순간에도 매우 많은 정보가 새롭게 생성되고 있다. 전문의 한 명이 대장암에 관련된 모든 정보를 다 알고 치료에 적용하는 것은 거의 불가능하며, 각 분야에서 가장 올바른 정보를 가진 전문 의료진들이 다학제 접근을 통해 가장 좋은 치료를 적용할 수 있다. 대장암 치료에서는 한 명의 명의보다 협력이 잘되는 명팀이 더욱 중요하다. 대장암 치료에서는 질병 상태를 잘 판단하고 치료에 따른 질병 변화를 감지해 다른 분야의 전문 의료진들과 협력하면서 가장 올바른 방향으로 치료 전략을 만들어가는 팀 전략이 더욱 중요하기 때문이다.
2018년 국가별 주요 암의 생존율을 비교하는 연구가 발표되었는데, 우리나라는 직장암을 포함한 대장암의 5년 생존율이 70%를 넘어 분석에 포함된 70여 개 국가에서 가장 좋은 성적으로 보고되었다. 이러한 결과는 대장내시경을 통한 조기 진단과 다학제를 통한 적극적인 치료가 주요인일 것이다.